1. Introdução
A terapia cognitivo-comportamental focada no trauma (TCC-FT) é uma estratégia que tem larga aplicação para o cuidado às crianças e adolescentes com sintomas relacionados à violência sexual. A TCC-FT propõe uma sequência de intervenções que permitem escolher estratégias compatíveis com o desenvolvimento da população alvo, permitindo trabalhar culpa, vergonha e apoio familiar, sem atribuir à vítima a responsabilidade pela violência.
A TCC-FT visa ainda restabelecer a regulação nos diferentes domínios afetados pelo trauma no plano i) afetivo (ansiedade, tristeza, raiva e desregulação afetiva), ii) comportamental (evitação de situações ou estímulos que remetem ao trauma, comportamentos autolesivos, comportamentos desadaptativos aprendidos por modelagem durante o trauma como hipersexualidade, bullying, agressividade, comportamento opositor desafiador, dificuldade para seguir regras, desregulação comportamental grave), iii) biológico (hipervigilância, distúrbio do sono, resposta potencializada aos estímulos externos, dores crônicas, entre outros), iv) cognitivo/perceptivo (pensamentos e lembranças intrusivos relacionados ao trauma, crenças desadaptativas associadas ao trauma, dissociação, sintomas psicóticos e desregulação cognitiva) e v) social/escolar (dificuldades nas relações interpessoais social e na família, retraimento social, dificuldade de concentração e de desempenho escolar, comprometimento do vínculo afetivo e/ou da confiança) 1,2.
2. Fundamentos da terapia cognitivo-comportamental focada no trauma.
A TCC-FT é um modelo de psicoterapia com vários componentes, incluindo treinamento de habilidades, narrativa do trauma, processamento das experiências de abuso e encontros com cuidadores. A TCC-FT melhora vários desfechos, incluindo sintomas de estresse pós-traumático, vergonha e atribuições relacionadas ao abuso 3.
O modelo organiza o tratamento em estabilização, narrativa e processamento, integração e consolidação. Utilizando-se a técnica de dessensibilização, promove-se a exposição gradual (ex.; anamneses) aos componentes do trauma, sendo este procedimento ajustado de acordo com a resposta clínica e a demanda da pessoa. Paralelamente, pais e cuidadores protetivos participam do processo, excluindo-se o autor da violência desse processo terapêutico (ex: pai abusador) 1.
3. Cuidados antes de iniciar a terapia cognitivo-comportamental focada no trauma.
Avaliar a segurança da paciente durante a anamnese, os sintomas, o funcionamento cognitivo, o desenvolvimento psicomotor, a rede de apoio e condições para participação de um cuidador protetivo. Definir os limites da confidencialidade e o plano de atendimento 1,3.
4. Sequência clínica e habilidades iniciais
O acrônimo PRACTICE 4,5 ajuda a lembrar os componentes: psicoeducação e habilidades parentais, relaxamento, identificação e regulação afetiva, enfrentamento cognitivo, narrativa e processamento do trauma, exposição in vivo quando indicada, sessões conjuntas e segurança com desenvolvimento futuro.
(P) Psicoeducação
Explicar em linguagem simples como lembranças podem ativar medo, vergonha, irritabilidade ou evitação. Normalizar as reações sem minimizar o sofrimento. No caso de crianças, informar sobre acolhimento, rotinas previsíveis, elogios específicos e limites, evitando punições por manifestações de sofrimento (ex.: para a pessoa que sofreu o trauma: o corpo e a mente reagem com alarme quando algo lembra o que aconteceu. É comum a pessoa evitar este estímulo. Vamos aprender a reconhecer esse alarme e a lidar com ele. Aprenda a identificar isto e utilize uma estratégia de substituir pensamento ruim por pensamento bom. Se o toque da pessoa que você ama lhe traz lembranças ruins, treine em focar na pessoa que lhe traz bons sentimentos e não no toque isoladamente).
(R) Exercícios de relaxamento
Ensinar/motivar sem exigir que a pessoa pratique exercícios de relaxamento associados aos exercícios de respiração lenta e confortável. Para crianças, é necessário adaptar ao entendimento delas (ex.: convidar a criança a perceber os pés apoiados, relaxar os ombros e respirar sem esforço). Checar o conforto da criança para esta atividade e ajustar a estratégia, se necessário.
(A) Identificação e regulação afetiva (emoções).
Ampliar o vocabulário emocional e reconhecer sinais no corpo. Escala de intensidade dos sintomas ajuda a identificar medo, tristeza, raiva e vergonha. Praticar formas de expressão e autorregulação ajustadas para adultos e crianças (ex.: se esse medo tivesse um tamanho de 0 a 10, qual seria? Onde você percebe isso no corpo? O que pode ajudar você a continuar aqui comigo?).
(C) Enfrentamento cognitivo
Discutir e ressignificar a relação que existe entre uma situação vivenciada, o pensamento derivado dela, o sentimento que a situação promove e a atitude da pessoa de acordo com a interpretação dela da situação (ex.; situação: uma amiga não respondeu; pensamento: “ela não gosta de mim”; emoção: tristeza; ação: afastar-se). Esta estratégia pode ser utilizada para trabalhar situações de nojo, culpa, vergonha, entre outras.
(T) Narrativa e processamento do trauma.
Para crianças, utilizam-se estratégias específicas. Convidar a criança para uma atividade como se estivesse escrevendo e ilustrando um livro, permitindo que ela expresse suas lembranças, pensamentos e emoções, enquanto o profissional busca compreender os significados. Neste processo de vínculo com o profissional, a criança tem a oportunidade de expressar seus sentimentos e experiências por meio da linguagem verbal e escrita. Algumas ações que podem acompanhar este processo: i) Explicar o propósito da atividade e combinar uma forma de comunicação e um sinal para indicar desconforto, ii) Começar por conteúdos que a criança consiga abordar, incluindo informações sobre si e sua vida, e avançar gradualmente para a experiência traumática, iii) Acompanhar a intensidade emocional e a capacidade de permanecer envolvida; retomar habilidades de enfrentamento e ajustar o ritmo quando necessário, iv) Identificar interpretações de culpa, vergonha ou perigo durante o relato e trabalhá-las em conjunto, v) Encerrar com orientação ao presente, revisão do que foi aprendido e planejamento do apoio entre sessões.
Esses passos traduzem o trecho em um roteiro didático, e não em um calendário obrigatório. Não exigir detalhes gráficos, induzir respostas ou tentar recuperar lembranças. A narrativa terapêutica tem finalidade clínica e não substitui entrevista investigativa ou avaliação pericial 5. No contexto da pessoa adulta, a narrativa pode ser obtida por meio de uma ficha clínica bem estruturada.
Exemplo de processamento cognitivo da culpa e da vergonha; a pessoa pode se sentir culpada porque, na interpretação dela, na vida adulta, é de que “se fui até ele, então a culpa foi minha” (modelo cognitivo de Beck: se, então). Primeiro, acolher a experiência: “Entendo que você esteja ligando essas duas coisas”. Depois explorar, com perguntas abertas, o que ela sabia, quais escolhas realmente tinha e quem tinha responsabilidade por respeitar os limites. Formular com ela uma compreensão mais precisa, em vez de apenas repetir que não tem culpa. Para isso, existem falas possíveis ajustadas para cada peso, ex: “Ir procurar alguém de quem você gostava dava a essa pessoa o direito de abusar de você?”; “O que você diria a outra criança na mesma situação?”; “Sentir carinho por alguém e ter sido machucada por essa pessoa podem acontecer ao mesmo tempo”. O foco é corrigir a atribuição de responsabilidade sem invalidar o afeto, a ambivalência ou as estratégias que a criança utilizou para sobreviver 2,4. A psicoterapia, nestes casos, é fundamental para acompanhar a pessoa juntamente com a terapia sexual.
No caso de crianças, é necessário realizar um trabalho paralelo com os pais/cuidadores protetivos, utilizando os encontros individuais para ensinar-lhes habilidades, explorar reações dos pais/cuidadores protetivos e prepará-los para oferecer apoio à criança. Utilizar role-play para ensaiar como ouvir sem interrogar, sem culpar e sem que a ação seja interpretada como ameaçadora para a criança. Ex: “Que bom que você me contou. Você não é responsável pelo que aconteceu. Quero ouvir como posso ajudar”.
(I) Exposição in vivo (dessensibilização sistemática)
Esse componente aborda a evitação de situações que são atualmente seguras, mas que, por estarem associadas ao trauma, geram desconforto. Ex.: estímulo erótico na genitália pela parceria, levando à evitação por memórias do trauma. Como estratégia, elaborar passos graduais e praticá-los com apoio, verificando a segurança da pessoa para a situação. O foco sensório I é uma estratégia de aproximação gradual até que a pessoa se sinta confortável para progredir para o foco sensório II, que envolve o toque em áreas eróticas.
(C) Sessões conjuntas entre a criança e pais/cuidador protetivo.
Para as sessões conjuntas com pais/cuidador protetivo e criança, definir a finalidade do encontro, preparar a criança e pais/cuidador protetivo separadamente e combinar o conteúdo a compartilhar. No encontro, facilitar escuta, apoio e comunicação sobre o trauma, além de abordar segurança pessoal e sexualidade saudável. Ex.: a criança apresenta o conteúdo combinado; o cuidador responde com acolhimento; o terapeuta verifica como ambos se sentiram e ajuda a esclarecer dúvidas; a família combina uma forma de apoio para a semana 4,5.
(E) Segurança e desenvolvimento futuro.
Trabalhar conhecimento do corpo, privacidade, limites, relações respeitosas e busca de ajuda. Para as crianças, ensinar habilidades de segurança atual sem que elas sintam que poderiam ou deveriam ter impedido o abuso.
Acompanhamento.
Registrar a evolução de sintomas como sono, frequência escolar, evitação, culpa, regulação emocional, apoio dos pais/cuidador protetivo e capacidade de pedir ajuda. Quando apropriado, utilizar medidas validadas para idade e contexto junto à avaliação clínica.
