Protocolo de anamnese em Sexologia e critérios diagnósticos das disfunções sexuais

1. Introdução:

          A Organização Mundial da Saúde refere que a saúde sexual é a integração dos aspectos somático, emocional, intelectual e social do ser sexual, de forma que enriqueça positivamente e melhore a personalidade, comunicação e o amor. Portanto, a promoção da saúde sexual implica a abordagem positiva da sexualidade humana, visando melhorar a vida pessoal e os relacionamentos interpessoais ¹. No Brasil, as queixas sexuais atingem 43% das mulheres e 32% dos homens ² e, em determinadas populações, respondem por grande parte dos casos de divórcios ³ sendo, portanto, uma questão de saúde pública.

De acordo com a Classificação Internacional das Doenças (CID) 11, as disfunções sexuais são “síndromes que compreendem as várias maneiras pelas quais as pessoas adultas podem ter dificuldade em experimentar atividades sexuais pessoalmente satisfatórias e não coercitivas. A resposta sexual é uma interação complexa de processos psicológicos, interpessoais, sociais, culturais e fisiológicos, e um ou mais desses fatores podem afetar qualquer estágio desta resposta. Para ser considerada uma disfunção sexual, a disfunção deve: 1) ocorrer com frequência, embora possa estar ausente em algumas ocasiões; 2) estar presente por pelo menos vários meses; e 3) estar associada a sofrimento clinicamente significativo” ⁴. São quatro grupos de disfunções sexuais que se subdividem de acordo com os fatores associados: Desejo Sexual Hipoativo (HA00), Disfunções da excitação sexual (HA01), Disfunções orgásticas (HA02), Disfunções ejaculatórias (HA03) e Transtorno doloroso à penetração sexual (HA20) ⁴.

O desejo sexual hipoativo (DSH) refere-se à persistente ou recorrente deficiência ou ausência de fantasias sexuais/pensamentos, e/ou desejo ou receptividade para a atividade sexual, que causa angústia pessoal sendo a presença de “sofrimento”, a condição básica para caracterizar a disfunção sexual. A disfunção de excitação é a incapacidade persistente ou recorrente de adquirir ou manter uma resposta excitatória adequada (lubrificação, turgescência) até a consumação da atividade sexual. A disfunção orgástica é uma condição caracterizada pela demora persistente ou recorrente ou incapacidade de alcançar o orgasmo após uma fase de excitação sexual normal, resultando em angústia e/ou dificuldade interpessoal  ⁴.

O transtorno doloroso à penetração sexual compreende (vaginismo) e é caracterizado por pelo menos um dos seguintes sintomas: 1) dificuldades acentuadas e persistentes ou recorrentes com a penetração, inclusive devido à contração ou tensão involuntária dos músculos do assoalho pélvico durante a tentativa de penetração; 2) dor vulvovaginal ou pélvica acentuada e persistente ou recorrente durante a penetração; 3) medo ou ansiedade acentuados e persistentes ou recorrentes da dor vulvovaginal ou pélvica em antecipação, durante ou como resultado da penetração. Os sintomas são recorrentes durante interações sexuais envolvendo tentativa de penetração, apesar do desejo e estimulação sexual adequados. Não são inteiramente atribuíveis a uma condição clínica que afete adversamente a área pélvica e resulte em dor genital e/ou penetrativa ou a um transtorno mental. Não são inteiramente atribuíveis à lubrificação vaginal insuficiente ou alterações pós-menopausa/relacionadas à idade, e estão associadas a sofrimento clinicamente significativo ⁴.

A vulvodínia descreve uma sensação crônica de dor, queimação ou ardor na pele da vulva que não pode ser atribuída a qualquer causa específica e que persiste por pelo menos três meses. Os sintomas podem ser difusos e não provocados (vulvodínia disestética) ou localizados, geralmente no vestíbulo vulvar, e provocados pelo toque (vestibulodínia). A vulvodínia disestética ocorre caracteristicamente em mulheres após a menopausa e que frequentemente não são sexualmente ativas: a dor é espontânea e frequentemente ocorre independentemente do toque. A vestibulodínia ocorre tipicamente em mulheres mais jovens e é caracterizada por sensibilidade vestibular ao toque, eritema do epitélio vestibular e dispareunia secundária ⁴.

A dispareunia é um sintoma de dor à relação sexual que pode ocorrer devido a diversas comorbidades gerais, genitais e urológicas.

2. Método de investigação das disfunções sexuais.

Identificação da queixa sexual: Qual a fase da sua resposta sexual está alterada: a fase do desejo sexual? A fase da excitação? A fase do orgasmo? Tem dor durante a relação sexual?

Caracterização da queixa sexual: início, duração, evento que determinou o surgimento da queixa, possíveis fatores associados, fatores que melhoram ou pioram a queixa (Figura 1).

Figura 1: Caracterização da queixa sexual.

Fatores associados à disfunção sexual: definir se a queixa sexual está associada a causa orgânica (surgimento após uso de determinado medicamento, no curso de patologias crônicas, após cirurgia, parto, menopausa, no climatério), psíquica (devido à repressão sexual familiar, religiosa ou social, após violência doméstica ou sexual, quebra de contrato, mitos e crendices) ou mista (pela sobreposição de fatores orgânicos e psíquicos) ^5–10 (Tabela 1).

Tabela 1: Fatores associados às disfunções sexuais femininas.

História gineco-obstétrica: idade da menarca, gestações e partos, via de parto, complicações na gravidez e parto, método anticoncepcional (data do início e tempo de uso), disfunção sexual durante a gravidez.

História sexual pregressa: idade da sexarca, consentida ou induzida, relações sexuais prazerosas, história de violência sexual (vide protocolo de investigação de abuso sexual).

Resposta sexual individual: tem sonhos eróticos? šsim šnão. Tem desejo sexual? šsim šnão. Tem lubrificação? šsim šnão. Tem orgasmo? šsim šnão. Autoerotismo? šsim šnão

Qualidade do relacionamento diádico: adequada, conflituosa, comunicação geral (assertiva, conflituosa). Neste momento, avaliar o sentimento em relação à parceria.

Observação: pode-se utilizar quatro palavras: amor x desamor, apego x desapego, escritas em uma folha de papel (Figura 2). Solicitar para a paciente escolher uma ou duas palavras que signifiquem o sentimento em relação à parceria. Esta é uma oportunidade para que ela faça uma reflexão sobre esse sentimento e verifique se é compatível com a vivência de relações sexuais prazerosas. Importante: a interpretação é da paciente e, se ela tiver dificuldade na escolha, é um motivo para refletir em casa sobre esse tema.

Figura 2: Ferramenta para avaliar o sentimento em relação à parceria.

A história sexual completa sugerida para uso encontra-se publicada nos protocolos disponíveis no site da FEBRASGO e está disponível em outras publicações nacionais e internacionais ^{11 12}, (Tabela 2).

Tabela 2: Ficha de avaliação clínica da queixa sexual.

 Avaliação laboratorial mínima: hemograma, função tireoidiana, prolactina e exames pertinentes ao quadro clínico geral.

Obs.: A dosagem da testosterona total deve ser reservada para mulheres na peri e pós-menopausa natural e cirúrgica com indicação de prescrição de testosterona para tratamento do desejo sexual hipoativo. NÃO dosar testosterona em mulheres em uso de anticoncepção hormonal.